COMUNE DI LARI – SERVIZIO AMMINISTRATIVO- U.O. SCUOLA

RICHIESTA DI ISCRIZIONE  SERVIZIO
TRASPORTO SCOLASTICO
E/O REFEZIONE SCOLASTICA
ANNO SCOLASTICO 2009/2010

Conferma   (     )     Nuova iscrizione   (     )     (Barrare con una X la voce interessata)

Il sottoscritto(Cognome)________________________(Nome)____________________
residente in _________________________Via/Piazza:_________________________
telefono :       ____________ cell. ______________ e-meil ______________________   
  padre/madre od altra parentela dell’alunno/a:
(Cognome)  ________________________(Nome) ____________________________  
 nato/a:  __________________________________il ___________________________  
 iscritto/a per il prossimo anno scolastico 2009/2010 alla classe___________________ 
della Scuola __________________________________________________________
codice fiscale dell’alunno/a: ______________________________________________ 
CHIEDE di poter usufruire del servizio di:
trasporto scolastico per l’anno scolastico 2009/2010 
refezione scolastica per l'anno scolastico 2009/2010 
DICHIARA
di essere a conoscenza e di accettare i criteri per l’erogazione dei  servizi, previsti dal Regolamento comunale per il diritto allo studio
N.B. – In caso di variazione dell’indirizzo l’interessato è tenuto a darne tempestiva comunicazione scritta al Comune di Lari Servizio Amministrativo U.O. Scuola, Piazza V.Emanuele II° n. 2 Lari, (tel. 0587-687518). 
Lari,  ___________________                             
							         _______________________
                                                                          (firma del genitore o del legale rappresentante )

Solo per le iscrizioni al servizio di trasporto scolastico: allegare l’autorizzazione a prendere in custodia il bambino/a alla fermata dello scuolabus.
Il sottoscritto:  ____________________________________________________________________
residente in _________________________Via/Piazza:_________________________
telefono :       __________________________________________________________                                                                                                                                                padre/madre od altra parentela dell’alunno/a:   _____________________________________
iscritto/a per l’anno scolastico 2009/2010 alla classe___________________________                                                                                                                                            della Scuola __________________________________________________________
Il sottoscritto comunica i seguenti nominativi delle persone, maggiorenni e non incapaci, autorizzate, a prendere in custodia il bambino/a alla fermata dello scuolabus: 
Sig._______________________________________________________________________
Nato a…………………………………..………. il   …………………………..………………………..
Residente a……………………….……..Via…………………………………….…………………….
Indicare grado di parentela: ___________________________________________________
telefono num.: _____________________________________________________________ 
Firma per accettazione………………………………………………………….……………………….
(del soggetto delegato a prendere in custodia il bambino)               
Sig._______________________________________________________________________
Nato a…………………………………..………. il   …………………………..………………………..
Residente a……………………….……..Via…………………………………….…………………….
Indicare grado di parentela:  ___________________________________________________
telefono num.: _____________________________________________________________ 
Firma per accettazione………………………………………………………….……………………….
(del soggetto delegato a prendere in custodia il bambino)               

Lari, ___________________                                       _______________________
                                                                          (firma del genitore o del legale rappresentante) 

Informativa ai sensi dell’ articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
La informiamo di aver raccolto, direttamente da lei o presso i nostri uffici dati qualificati dalla legge come personali. Questi dati saranno trattati anche con strumenti informatici e saranno utilizzati unicamente per scopi legati al procedimento a cui si riferiscono. 
                                                                                                   
Lari, _____________                                                                                                Firma
________________________________
                                                                          (firma del genitore o del legale rappresentante)